Estoy de acuerdo en que toda la ortografía y la información que se muestran son correctas.

    Soy el propietario o agente autorizado del propietario de esta mascota. Certifico que tengo más de dieciocho años de edad, y por la presente doy mi consentimiento para que el veterinario del personal en esta práctica realice el examen de esta mascota.

    Entiendo que después del examen inicial de mi mascota, el médico puede recetar medicamentos, tratar, hospitalizar, sedar, anestesiar y / o realizar una cirugía en mi mascota. Entiendo que se me proporcionará una estimación de los costos de estos servicios. Al firmar el presupuesto que se me presenta, estoy de acuerdo en pagar las tarifas de los servicios antes de que se presenten para este examen todos los exámenes futuros.

    Tipos de pago aceptados: efectivo, Visa, Discover, Mastercard, American Express, Paypal y / o CareCredit. No se aceptan cheques . El titular de la tarjeta debe estar presente con una identificación válida para procesar los pagos. Las transacciones con Paypal o Carecredit están sujetas a una tarifa de servicio del 5%. Los descuentos no se aplicarán a las transacciones con Paypal o CareCredit.

    Entiendo que Mira Loma Animal Hospital no es un centro de atención las 24 horas. Entiendo que no hay personal en el lugar después del horario de atención y soy responsable de recoger a mi mascota antes del cierre de las instalaciones. Soy consciente de las horas de operaciones. En el caso de que mi mascota sea hospitalizada y no sea recogida antes del horario de cierre, entiendo que se agregará un cargo adicional de $ 40 a mi factura.

    Entiendo que no hay garantía en medicina, el médico y el personal tratarán a mi mascota lo mejor que puedan. No haré responsable al Hospital de Animales Mira Loma por la recuperación de mis mascotas. Entiendo que pueden ocurrir algunos riesgos o complicaciones mientras mi mascota está siendo tratada en este centro. En caso de que se requiera atención de emergencia inesperada para salvar vidas, la práctica tiene mi permiso para proporcionar dicho tratamiento.

    Mira Loma Animal Hospital tiene el derecho de notificar a las autoridades locales de control de animales sobre cualquier caso de negligencia / crueldad que se considere conveniente.

    Entiendo que una copia completa de mi registro médico estará disponible para mí y será enviada a la dirección de correo electrónico que he proporcionado. En el caso de que se necesite una copia impresa del registro médico, entiendo que habrá una tarifa administrativa de $ 3.50 por visita para los registros impresos.

    Soy consciente de las cancelaciones de citas, se cobrará una tarifa adicional de $ 10 a mi cuenta por cualquier cita cancelada con menos de 24 horas de anticipación

    Autorizo a Mira Loma Animal Hospital para publicar fotos y actualizaciones de mi mascota en las redes sociales

  • Complete la siguiente información (la información debe coincidir con la cita de la cuenta con la que se realizó):

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